Medicare почне покривати препарати для лікування ожиріння для відповідних бенефіціарів із середи за новою демонстраційною програмою Bridge, пропонуючи GLP-1-препарати з щомісячною доплатою в розмірі 50 доларів. Програма обходить федеральний закон, який наразі забороняє покриття Medicare лише для ожиріння, тимчасово розширюючи доступ до лікування від Novo Nordisk та Eli Lilly для мільйонів літніх американців віком 65 років і старше, які раніше не могли дозволити собі ці препарати. Очікується, що через Bridge отримають доступ до ліків кілька мільйонів із 69 мільйонів загальної кількості бенефіціарів Medicare, за словами Кріса Кломпа, директора Medicare та заступника адміністратора Центрів послуг Medicare та Medicaid. Це покриття є знаковим розширенням для групи пацієнтів, де, за оцінками, від 15 до 20 мільйонів літніх людей мають право на препарати для схуднення, хоча програма має завершитися наприкінці 2027 року, якщо її не продовжить адміністрація Трампа.
Програма Bridge від Medicare пропонує щомісячну доплату в розмірі 50 доларів за GLP-1-препарати
Щомісячна доплата в розмірі 50 доларів застосовується до всіх доз і не враховується в Part D франшизі пацієнта або річному ліміті власних витрат на рецептурні ліки в розмірі 2100 доларів, за словами Рейчел Шмідт, наукової співробітниці Школи публічної політики Маккорта Джорджтаунського університету. Це означає значну економію порівняно з власними витратами пацієнтів без страхового покриття. Ін'єкції Wegovy від Novo Nordisk коштують від 199 доларів за нижчу дозу до 399 доларів за найвищу, тоді як Zepbound від Eli Lilly коштує від 299 до 699 доларів на місяць залежно від дози. Пігулки Wegovy коштують 299 доларів за найвищої дози, а Foundayo від Lilly сягає 349 доларів.
Програма Bridge працює інакше, ніж традиційне покриття ліків Medicare. Вона фінансується за рахунок податкових доларів і доплат бенефіціарів, а не приватних страховиків, які керують планами Part D. Покриті препарати включають ін'єкційну та таблетовану форми Wegovy від Novo, а також пігулки Foundayo від Lilly та Zepbound у формі KwikPen. Ілля Юффа, президент Lilly USA та глобальних клієнтських можливостей, сказав, що компанія вирішила включити лише форму KwikPen препарату Zepbound, оскільки вона містить місячну дозу в одній ручці.
Чверть бенефіціарів Medicare мали дохід нижче 24 600 доларів у 2024 році, згідно з KFF, дослідницькою організацією з питань політики охорони здоров'я. «Це покращить доступ для багатьох американців, які потребують цих ліків, або обходяться без них, або витрачають свої важко зароблені гроші на пенсії, щоб заплатити за них», — сказала доктор Голлі Лофтон, директорка Програми медичного контролю ваги в Нью-Йоркському університеті Langone.
Критерії прийнятності включають ІМТ 35 або вище та пов'язані захворювання
До прийнятних пацієнтів належать ті, хто має індекс маси тіла 35 або вище, а також деякі люди з нижчим ІМТ, які мають принаймні одне пов'язане захворювання, наприклад предіабет, попередній серцевий напад чи інсульт, або закупорені артерії в руках чи ногах. Медичний працівник повинен визначити, чи відповідає особа клінічним вимогам для покриття на основі її ваги та стану здоров'я. Плани Part D не визначають прийнятність і не схвалюють покриття за цією програмою.
Щоб отримати покриття, постачальник повинен спочатку надіслати рецепт в аптеку пацієнта, що запускає запит попередньої авторизації для програми Bridge. Постачальник повинен заповнити цей запит, щоб підтвердити, що особа має право, а потім подати його безпосередньо до Humana, з якою CMS уклала контракт на обробку дозволів для Bridge. Після того як запит отримує остаточне схвалення, пацієнти сплачують фіксовану доплату в розмірі 50 доларів в аптеці під час отримання рецепту.
Люди, які вже мають покриття GLP-1 за своїм планом Part D для цілей, що вже покриваються Medicare, наприклад діабет 2 типу, зниження ризику серцево-судинних захворювань або апное сну, не мають права на програму Bridge. Такі пацієнти продовжать отримувати доступ до ліків через традиційне покриття.
Лофтон з NYU Langone назвала критерії прийнятності «відповідними» та ширшими, ніж ті, які вона бачила в комерційному страхуванні. Включення людей з предіабетом є спробою запобігти діабету серед населення Medicare, «що зрештою зменшить витрати на охорону здоров'я на національному рівні», додала вона.
Постачальники висловлюють занепокоєння щодо процесу попередньої авторизації та сплеску попиту
Запуск Bridge може створити новий тиск на лікарів, аптеки та процес попередньої авторизації, за словами деяких експертів. Доктор Керолінн Франкавілла Браун, лікарка та віцепрезидентка Асоціації медицини ожиріння, сказала, що система охорони здоров'я вже перевантажена: багато бенефіціарів Medicare чекають на прийом до лікарів. Після початку Bridge лікарі та спеціалісти, ймовірно, зіткнуться з напливом пацієнтів, які шукають записів, тоді як фармацевти матимуть справу зі збільшенням кількості рецептів на ці препарати.
«Я думаю, що всім нам доведеться трохи набратися терпіння, тому що, ймовірно, буде певне навантаження на клініки та аптеки протягом наступних кількох місяців, оскільки люди з великим ентузіазмом почнуть приймати ці ліки», — сказала Франкавілла Браун. Пацієнти не повинні очікувати, що зможуть отримати ліки негайно 1 липня, додала вона.
Постачальники повинні подавати документи на кожного пацієнта, який претендує на покриття, і обсяг запитів може бути значним, оскільки так багато людей мають право. Доктор Шона Леві, медична директорка Центру баріатричної хірургії та схуднення Тулейнського університету, сказала, що процес може бути «потенційно громіздким», але її клініка вже почала підготовку, додавши постачальників та визначивши пацієнтів, які можуть відповідати вимогам програми.
CMS очікує, що запити на попередню авторизацію будуть оброблені протягом 72 годин після отримання, і закликає постачальників використовувати електронні подання для прискорення розгляду, повідомив чиновник журналістам у четвер. Франкавілла Браун зазначила, що однією з потенційних переваг Bridge є те, що вона адмініструється через єдину програму, а не через кілька страхових планів, що може зробити авторизацію більш спрощеною та послідовною.
У заяві для CNBC компанія Humana повідомила, що має 15-річний досвід адміністрування тимчасової програми покриття ліків Medicare для малозабезпечених бенефіціарів і виконуватиме аналогічну операційну роль у Bridge. CMS залишається відповідальною за витрати програми, виплати аптекам та комунікацію з бенефіціарами, серед інших завдань.
Novo Nordisk та Eli Lilly готуються до нової групи пацієнтів Medicare
Нове покриття може відкрити мільйони потенційних пацієнтів для Novo та Lilly, посилюючи їхню конкуренцію на ринку ожиріння. Наразі Lilly лідирує з приблизно 60% ринкової частки, порівняно з 39% у Novo станом на перший квартал. Жодна з компаній не розкрила прогнози доходів від Bridge. Юффа з Lilly сказав, що впровадження залежатиме від таких факторів, як обізнаність пацієнтів і лікарів, а також від того, наскільки гладко система охорони здоров'я впорається з попитом, що потребуватиме часу.
Аналітик Leerink Partners Девід Райзінгер сказав, що очікує зростання обсягів рецептів на препарати від ожиріння обох компаній, починаючи з липня, з «швидким впровадженням» у другій половині року. Він сказав, що програма може принести кожній компанії понад мільярд доларів річного доходу, але не очікує суттєвих змін у їхній частці ринку.
На думку Райзінгера, пероральні препарати від ожиріння Novo та Lilly можуть бути особливо привабливими для літніх людей. Пігулки Wegovy перевищили 3 мільйони рецептів за перші п'ять місяців на ринку, тоді як Lilly запустила Foundayo у квітні. Дослідження ринку Novo показало, що 75% літніх людей віддають перевагу щоденним пігулкам перед щотижневими ін'єкціями, за словами Джеймі Міллар, виконавчого віцепрезидента компанії з операцій у США.
Міллар назвав Bridge значною можливістю для обох компаній конкурувати за нову групу пацієнтів. Він сказав, що Novo впевнена, що зможе підтримувати високий попит на пігулки Wegovy після запуску програми, рекламуючи той факт, що пігулки мають дещо вищу ефективність і менше лікарських взаємодій порівняно з Lilly. «З моєї точки зору, обидві компанії ставляться до цього дуже цілеспрямовано та серйозно як до можливості для доступу», — сказав Міллар.
Якщо програма доведе, що покриття призводить до економії коштів для CMS та покращення результатів здоров'я, це може спонукати більше приватних страховиків та роботодавців покривати GLP-1 для ожиріння в комерційних планах, додав він.
Програма закінчується наприкінці 2027 року без підтвердженого плану продовження
Існує невизначеність щодо того, що станеться після закінчення програми Bridge наприкінці 2027 року, що викликає запитання, чи зможуть бенефіціари, які розпочали лікування, продовжувати його в довгостроковій перспективі. «Це дуже турбує, тому що це лікування призначене для довічного застосування, так само як лікування гіпертонії, діабету та будь-якого іншого захворювання», — сказала Керолайн Аповіан, співдиректорка Центру контролю ваги та оздоровлення в лікарні Brigham and Women's.
Дані свідчать, що пацієнти часто набирають вагу після припинення лікування GLP-1. Одне дослідження 2022 року показало, що люди, які перестали приймати Wegovy, протягом року повернули приблизно дві третини попередньої втрати ваги.
Спочатку CMS планувала, що Bridge слугуватиме шестимісячним переходом до довгострокової програми під назвою Balance, яка переклала б відповідальність за покриття ліків на приватні страхові компанії, що керують планами Part D. Однак страховики, включаючи CVS та UnitedHealthcare, відмовилися брати участь добровільно, посилаючись на занепокоєння щодо структури та витрат програми. Згодом CMS продовжила Bridge до 2027 року та планує використати дані демонстрації, щоб стимулювати участь у Balance.
«Ми ретельно відстежуватимемо участь та результати» програми Bridge, повідомив чиновник CMS журналістам у четвер. «Ми хочемо зрозуміти, як розширений доступ впливає на операційні аспекти програми, і ми дізнаємося набагато більше, але також справді використаємо ці знання для розумнішої політики в майбутньому».
Проблема в тому, що Balance залишається добровільною, тому немає гарантії, що покриття продовжиться для всіх пацієнтів, сказав Кеннет Торп, професор політики охорони здоров'я в Університеті Еморі. Більш постійним рішенням могло б стати прийняття закону під назвою Treat and Reduce Obesity Act, який скасував би давню заборону Medicare на покриття ліків від ожиріння. Незважаючи на двопартійну підтримку, занепокоєння щодо витрат уповільнило законодавство. Бюджетне управління Конгресу оцінило у 2024 році, що закон збільшить федеральні витрати на 35 мільярдів доларів за дев'ять років.
Прихильники стверджують, що ця оцінка може завищувати чисті витрати, оскільки вона не повністю враховує потенційну економію від запобігання захворюванням, пов'язаним з ожирінням. Одне дослідження 2025 року прогнозувало понад 18 мільярдів доларів економії на охороні здоров'я за десять років. Торп додав, що ціна на GLP-1 значно знизилася з моменту дослідження CBO, і більше виробників ліків розробляють власні методи лікування, що може ще більше знизити ціни.
Поширені запитання
Скільки платитимуть бенефіціари Medicare за ліки від ожиріння за програмою Bridge?
Відповідні бенефіціари Medicare сплачуватимуть фіксовану щомісячну доплату в розмірі 50 доларів за GLP-1-препарати для лікування ожиріння за демонстраційною програмою Bridge, яка починається в середу. Ця доплата застосовується до всіх доз і не враховується в Part D франшизі пацієнта або річному ліміті власних витрат на рецептурні ліки в розмірі 2100 доларів, за словами Рейчел Шмідт, наукової співробітниці Школи публічної політики Маккорта Джорджтаунського університету. Це означає значну економію порівняно з власними цінами, які коливаються від 199 до 699 доларів на місяць залежно від препарату та дози.
Хто має право на покриття ліків від ожиріння Medicare за програмою Bridge?
До прийнятних пацієнтів належать бенефіціари Medicare з покриттям Part D, які мають індекс маси тіла 35 або вище, а також деякі люди з нижчим ІМТ, які мають принаймні одне пов'язане захворювання, таке як предіабет, попередній серцевий напад чи інсульт, або закупорені артерії в руках чи ногах. Медичний працівник повинен визначити, чи відповідає особа клінічним вимогам для покриття, і подати запит попередньої авторизації до Humana, з якою CMS уклала контракт на обробку дозволів. Люди, які вже мають покриття GLP-1 за своїм планом Part D для таких захворювань, як діабет 2 типу або серцево-судинні захворювання, не мають права на програму Bridge.
Як довго триватиме програма Bridge від Medicare для ліків від ожиріння?
Демонстраційна програма Bridge має завершитися наприкінці 2027 року, якщо її не продовжить адміністрація Трампа. Спочатку CMS планувала, що Bridge слугуватиме шестимісячним переходом до довгострокової програми під назвою Balance, але страховики, включаючи CVS та UnitedHealthcare, відмовилися брати участь добровільно. Чиновник CMS повідомив журналістам у четвер, що агентство відстежуватиме участь та результати для інформування майбутньої політики. Постійне рішення вимагатиме прийняття закону Treat and Reduce Obesity Act, щоб скасувати давню заборону Medicare на покриття ліків від ожиріння, хоча занепокоєння щодо витрат уповільнило законодавство, незважаючи на двопартійну підтримку.
