Hàn Quốc: FSS quy định về các cuộc kiểm tra theo dõi, Not Disclosure Obligation (không có nghĩa vụ công bố thông tin)

Ủy ban Hòa giải Tranh chấp của Cơ quan Giám sát Tài chính Hàn Quốc (FSS) đã ra phán quyết vào ngày 24 tháng 5 rằng các quan sát theo dõi không kèm điều trị trước khi tham gia bảo hiểm nhân thọ theo cơ chế thẩm định giản lược không cấu thành nghĩa vụ công bố thông tin. Ủy ban đã xem xét và giải quyết hai vụ việc liên quan đến các sản phẩm bảo hiểm giản lược được thiết kế cho người mắc bệnh mạn tính với các tình trạng như tăng huyết áp và tiểu đường. Các phán quyết làm rõ rằng việc theo dõi định kỳ được bác sĩ khuyến nghị nằm ngoài các yêu cầu công bố thông tin bắt buộc trước hợp đồng; đồng thời xác lập rằng các đợt nhập viện để tham gia thử nghiệm lâm sàng không được coi là “nhập viện do bệnh” theo các điều khoản của hợp đồng.

FSS Quy định Theo Dõi Bổ sung Không Là Nghĩa Vụ Công Bố Thông Tin Trong Vụ A

Người nộp đơn A tham gia bảo hiểm nhân thọ theo cơ chế thẩm định giản lược vào tháng 4 năm 2023 và được chẩn đoán mắc hội chứng loạn sản tủy (myelodysplastic syndrome) vào tháng 7 năm 2024. Người nộp đơn yêu cầu chi trả quyền lợi chẩn đoán ung thư cụ thể đối với công ty bảo hiểm. Vào tháng 3 năm 2023, tức 3 tháng trước khi tham gia bảo hiểm, người nộp đơn nhận được khuyến nghị của bác sĩ về xét nghiệm máu dự kiến thực hiện sau 2 tháng. Công ty bảo hiểm đã chấm dứt hợp đồng và từ chối thanh toán, với lý do việc không công bố khuyến nghị này là vi phạm nghĩa vụ “báo cáo các khuyến nghị xét nghiệm bổ sung trong vòng ba tháng” trước khi ký hợp đồng.

Ủy ban Hòa giải Tranh chấp của FSS đã diễn giải “xét nghiệm bổ sung” theo tiền lệ pháp lý là các hạng mục kiểm tra được yêu cầu để chẩn đoán chính xác hơn sau kết quả xét nghiệm ban đầu. FSS trước đó từng làm rõ rằng các buổi khám định kỳ hoặc quan sát theo dõi được thực hiện mà không cần điều trị được loại trừ khỏi định nghĩa này. Ủy ban xác định khuyến nghị xét nghiệm máu nói trên là quan sát theo dõi chứ không phải xét nghiệm bổ sung, vì không phát hiện bất thường và khuyến nghị chỉ nhằm theo dõi mức tiểu cầu. Ủy ban yêu cầu công ty bảo hiểm chi trả quyền lợi bảo hiểm.

Ủy Ban Loại Trừ Nhập Viện Tham Gia Thử Nghiệm Lâm Sàng Khỏi Nhóm Nhập Viện Do Bệnh Trong Vụ B

Người nộp đơn B tham gia bảo hiểm nhân thọ theo cơ chế thẩm định giản lược vào tháng 3 năm 2022 và đã nhập viện do bệnh trong giai đoạn tháng 1–tháng 2 năm 2024. Người nộp đơn nộp yêu cầu chi trả quyền lợi người chăm sóc hằng ngày trong thời gian nhập viện do bệnh. Người nộp đơn tham gia các thử nghiệm lâm sàng đánh giá hiệu quả của thuốc mới vào tháng 12 năm 2019 và tháng 4 năm 2021, với thời gian nhập viện kéo dài 4 ngày cho mỗi thử nghiệm. Công ty bảo hiểm đã chấm dứt hợp đồng và từ chối thanh toán, với lý do việc không công bố các lần nhập viện này là vi phạm nghĩa vụ “báo cáo nhập viện do bệnh trong vòng ba năm” trước khi ký hợp đồng.

Ủy ban diễn giải “nhập viện do bệnh” dựa trên các phán quyết của tòa án là các trường hợp mà triệu chứng bệnh đòi hỏi điều trị nội trú thông thường hoặc việc quản lý cần thời gian nằm viện. Ủy ban xác định các lần nhập viện trong khuôn khổ thử nghiệm lâm sàng không được coi là nhập viện do bệnh. Hồ sơ nhập viện ghi rõ mục đích tham gia thử nghiệm lâm sàng, và các hành vi điều trị cá nhân không thể được xác lập theo phác đồ của thử nghiệm lâm sàng. Ủy ban yêu cầu công ty bảo hiểm chi trả quyền lợi bảo hiểm.

FSS Cam Kết Bảo Vệ Người Tiêu Dùng Thông Qua Hòa Giải Chủ Động

FSS cho biết cơ quan này sẽ hướng dẫn các công ty bảo hiểm thiết lập các hoạt động chi trả quyền lợi bảo hiểm kịp thời và hợp lý đối với bảo hiểm nhân thọ theo cơ chế thẩm định giản lược. Cơ quan này thông báo kế hoạch tiếp tục các nỗ lực bảo vệ người tiêu dùng tài chính bằng cách chủ động triệu tập các ủy ban hòa giải tranh chấp.

FAQ

FSS của Hàn Quốc đã quy định gì vào ngày 24 tháng 5 về công bố thông tin của bảo hiểm giản lược?
Ủy ban Hòa giải Tranh chấp của FSS phán quyết rằng các quan sát theo dõi không kèm điều trị trước khi tham gia bảo hiểm nhân thọ theo cơ chế thẩm định giản lược không phải là nghĩa vụ công bố thông tin bắt buộc, và việc nhập viện để tham gia thử nghiệm lâm sàng không được coi là “nhập viện do bệnh” theo các điều khoản của hợp đồng.

Vì sao ủy ban của FSS yêu cầu công ty bảo hiểm chi trả quyền lợi trong cả hai vụ?
Trong vụ A, ủy ban xác định khuyến nghị xét nghiệm máu để theo dõi định kỳ tiểu cầu là quan sát theo dõi chứ không phải xét nghiệm bổ sung cần công bố. Trong vụ B, ủy ban kết luận các lần nhập viện trong thử nghiệm lâm sàng không đáp ứng định nghĩa nhập viện do bệnh vì thiếu tính cần thiết của điều trị thông thường và phục vụ mục đích nghiên cứu được ghi nhận trong hồ sơ nhập viện.