Medicare начнет покрывать препараты от ожирения для подходящих бенефициаров со среды в рамках новой демонстрационной программы Bridge, предлагая препараты GLP-1 за ежемесячную доплату в 50 долларов. Программа обходит федеральный закон, который в настоящее время запрещает покрытие Medicare только по причине ожирения, временно расширяя доступ к лекарствам от Novo Nordisk и Eli Lilly для миллионов пожилых американцев в возрасте 65 лет и старше, которые ранее не могли позволить себе эти препараты. Ожидается, что несколько миллионов из 69 миллионов общих бенефициаров Medicare получат доступ к лекарствам через Bridge, по словам Криса Кломпа, директора Medicare и заместителя администратора Centers for Medicare and Medicaid Services. Покрытие представляет собой знаковое расширение для популяции пациентов, где, по оценкам, от 15 до 20 миллионов пожилых людей соответствуют критериям для препаратов от ожирения, хотя программа должна закончиться в конце 2027 года, если ее не продлит администрация Трампа.
Medicare Bridge Program — ежемесячная доплата 50 долларов за препараты GLP-1
Ежемесячная доплата в 50 долларов применяется ко всем дозировкам и не засчитывается в счет франшизы Part D пациента или ежегодного ограничения в 2 100 долларов на расходы на рецептурные препараты, по словам Рэйчел Шмидт, профессора-исследователя McCourt School of Public Policy Джорджтаунского университета. Это представляет собой значительную экономию по сравнению с расходами из собственного кармана для пациентов без страхового покрытия. Инъекции Wegovy от Novo Nordisk стоят от 199 долларов за низкую дозу до 399 долларов за самую высокую, в то время как Zepbound от Eli Lilly стоит от 299 до 699 долларов в месяц в зависимости от дозы. Таблетка Wegovy стоит 299 долларов при самой высокой дозировке, а Foundayo от Lilly достигает 349 долларов.
Программа Bridge работает иначе, чем традиционное покрытие лекарств Medicare. Она финансируется за счет налоговых долларов и доплат бенефициаров, а не частных страховщиков, управляющих планами Part D. Покрываемые лекарства включают инъекции и таблетки Wegovy от Novo, а также таблетку Foundayo и Zepbound в форме KwikPen от Lilly. Илья Юффа, президент Lilly USA и глобального подразделения по работе с клиентами, заявил, что компания решила включить только форму Zepbound в KwikPen, потому что она содержит месячную дозу в одной ручке.
Четверть бенефициаров Medicare имели доход ниже 24 600 долларов в 2024 году, по данным KFF, исследовательской организации в области политики здравоохранения. «Это улучшит доступ для стольких американцев, которым нужны эти лекарства, и которые либо обходятся без них, либо тратят свои с трудом заработанные деньги на пенсии, чтобы их оплатить», — сказала доктор Холли Лофтон, директор программы медицинского контроля веса в NYU Langone.
Критерии отбора включают ИМТ 35 и выше, а также сопутствующие заболевания
Подходящие пациенты включают тех, у кого индекс массы тела 35 или выше, а также некоторых людей с более низким ИМТ, имеющих как минимум одно связанное состояние, такое как преддиабет, предыдущий сердечный приступ или инсульт, или закупорка артерий в руках или ногах. Медицинский работник должен определить, соответствует ли человек клиническим требованиям для покрытия на основе массы тела и состояния здоровья. Планы Part D не определяют право на участие и не утверждают покрытие в рамках этой программы.
Чтобы получить покрытие, поставщик должен сначала отправить рецепт в аптеку пациента, что запускает запрос предварительного разрешения для программы Bridge. Поставщик должен заполнить этот запрос, чтобы подтвердить, что лицо имеет право, а затем отправить его непосредственно в Humana, с которой CMS заключила контракт на обработку разрешений для Bridge. После получения окончательного одобрения запроса пациенты оплачивают фиксированную доплату в 50 долларов в аптеке при получении рецепта.
Люди, которые уже имеют покрытие GLP-1 по своему плану Part D для целей, уже покрываемых Medicare, таких как диабет 2 типа, снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний или апноэ во сне, не имеют права на программу Bridge. Эти пациенты продолжат получать доступ к лекарствам через традиционное покрытие.
Лофтон из NYU Langone назвала критерии отбора «подходящими» и более широкими, чем те, что она видела в коммерческом страховании. Включение людей с преддиабетом представляет собой попытку предотвратить диабет в популяции Medicare, «что в конечном итоге снизит расходы на здравоохранение на национальном уровне», — добавила она.
Поставщики выражают обеспокоенность по поводу процесса предварительного разрешения и всплеска спроса
Запуск Bridge может создать новое давление на врачей, аптеки и процесс предварительного разрешения, считают некоторые эксперты. Доктор Кэролин Франкавилла Браун, врач и вице-президент Obesity Medicine Association, заявила, что система здравоохранения уже перегружена, и многие бенефициары Medicare сталкиваются с длительным ожиданием записи к врачам. После начала Bridge врачи и специалисты, вероятно, столкнутся с наплывом пациентов, желающих записаться, в то время как фармацевты будут бороться с увеличением количества рецептов на эти препараты.
«Я думаю, всем нам придется проявить немного терпения, потому что, вероятно, в ближайшие пару месяцев возникнет нагрузка на клиники и аптеки, поскольку люди с большим энтузиазмом начнут принимать эти лекарства», — сказала Франкавилла Браун. Пациенты не должны ожидать, что смогут сразу получить лекарство 1 июля, добавила она.
Поставщики должны подавать документы на каждого пациента, претендующего на покрытие, и объем запросов может быть значительным, поскольку так много людей имеют право. Доктор Шона Леви, медицинский директор Tulane Bariatric and Weight Loss Center, сказала, что процесс может быть «потенциально обременительным», но ее клиника уже начала подготовку, добавив поставщиков и выявив пациентов, которые могут соответствовать критериям программы.
CMS ожидает, что запросы предварительного разрешения будут обрабатываться в течение 72 часов с момента получения, и призывает поставщиков использовать электронные заявки для ускорения проверок, сообщил чиновник журналистам в четверг. Франкавилла Браун отметила, что одним из потенциальных преимуществ Bridge является то, что он администрируется через единую программу, а не через несколько страховых планов, что может сделать авторизацию более упорядоченной и последовательной.
В заявлении CNBC компания Humana сообщила, что имеет 15-летний опыт администрирования временной программы покрытия лекарств Medicare для бенефициаров с низким доходом и будет играть аналогичную операционную роль в Bridge. CMS остается ответственной за расходы программы, выплаты аптекам и коммуникацию с бенефициарами, среди прочих усилий.
Novo Nordisk и Eli Lilly готовятся к новой популяции пациентов Medicare
Новое покрытие может открыть миллионы потенциальных пациентов для Novo и Lilly, усилив их конкуренцию на рынке ожирения. В настоящее время Lilly лидирует с примерно 60% доли рынка по сравнению с 39% у Novo по состоянию на первый квартал. Ни одна из компаний не раскрыла прогнозы по выручке от Bridge. Юффа из Lilly сказал, что внедрение будет зависеть от таких факторов, как осведомленность пациентов и врачей, а также от того, насколько плавно система здравоохранения справится со спросом, что потребует времени.
Аналитик Leerink Partners Дэвид Райзингер заявил, что ожидает роста объема рецептов на препараты от ожирения компаний, начиная с июля, с «быстрым внедрением» во втором полугодии. Он сказал, что программа может приносить более более миллиарда долларов годовой выручки для каждой компании, но не ожидает существенных изменений в их рыночных долях.
Пероральные препараты от ожирения Novo и Lilly могут быть особенно привлекательны для пожилых людей, сказал Райзингер. Таблетка Wegovy превысила 3 миллиона рецептов за первые пять месяцев на рынке, в то время как Lilly запустила Foundayo в апреле. Исследование рынка Novo показало, что 75% пожилых людей предпочитают ежедневную таблетку еженедельной инъекции, по словам Джейми Миллара, исполнительного вице-президента компании по операциям в США.
Миллар назвал Bridge значительной возможностью для обеих компаний конкурировать за новую популяцию пациентов. Он сказал, что Novo уверена в способности поддерживать высокий спрос на таблетку Wegovy по мере запуска программы, отмечая, что таблетка имеет немного более высокую эффективность и меньше лекарственных взаимодействий по сравнению с препаратом Lilly. «С моей точки зрения, обе компании относятся к этому очень целенаправленно и серьезно как к возможности для доступа», — сказал Миллар.
Если программа докажет, что покрытие приводит к экономии средств для CMS и улучшению результатов в отношении здоровья, это может оказать давление на большее количество частных страховщиков и работодателей, чтобы они покрывали GLP-1 от ожирения в коммерческих планах, добавил он.
Программа заканчивается в конце 2027 года без подтвержденного плана продления
Существует неопределенность относительно того, что произойдет после завершения Bridge в конце 2027 года, что поднимает вопросы о том, смогут ли бенефициары, начавшие лечение, продолжать его в долгосрочной перспективе. «Это очень тревожно, потому что это лечение, предназначенное для пожизненного применения, как и лечение гипертонии, диабета и любого другого состояния», — сказала Кэролайн Аповиан, содиректор Center for Weight Management and Wellness в Brigham and Women's Hospital.
Данные показывают, что пациенты часто снова набирают вес после прекращения лечения GLP-1. Одно исследование 2022 года показало, что люди, которые перестали принимать Wegovy, восстановили примерно две трети потерянного веса в течение года.
CMS изначально планировала, что Bridge будет служить шестимесячным переходом к долгосрочной программе под названием Balance, которая переложила бы ответственность за покрытие препаратов на частных страховщиков, управляющих планами Part D. Однако страховщики, включая CVS и UnitedHealthcare, отказались от добровольного участия, сославшись на опасения по поводу структуры и затрат программы. Впоследствии CMS продлила Bridge до 2027 года и планирует использовать данные демонстрации для поощрения участия в Balance.
«Мы будем тщательно отслеживать участие и результаты» в Bridge, — сообщил журналистам в четверг чиновник CMS. «Мы хотим понять, как расширенный доступ влияет на операционные аспекты программы, и мы узнаем гораздо больше, но также действительно используем этот опыт для более разумной политики в будущем».
Проблема в том, что Balance остается добровольной, что не гарантирует продолжения покрытия для всех пациентов, сказал Кеннет Торп, профессор политики здравоохранения Emory University. Более постоянным решением было бы принятие законопроекта Treat and Reduce Obesity Act, который отменил бы давний запрет Medicare на покрытие препаратов от ожирения. Несмотря на двухпартийную поддержку, опасения по поводу затрат замедлили принятие закона. Бюджетное управление Конгресса оценило в 2024 году, что законопроект увеличит федеральные расходы на 35 миллиардов долларов за девять лет.
Сторонники утверждают, что эта оценка может завышать чистую стоимость, поскольку она не полностью учитывает потенциальную экономию от предотвращения заболеваний, связанных с ожирением. Одно исследование 2025 года спрогнозировало экономию более 18 миллиардов долларов на здравоохранение за десятилетие. Торп добавил, что цена GLP-1 значительно снизилась с момента исследования CBO, и все больше производителей лекарств разрабатывают собственные методы лечения, что может еще больше снизить цены.
Часто задаваемые вопросы
Сколько будут платить бенефициары Medicare за препараты от ожирения в рамках программы Bridge?
Подходящие бенефициары Medicare будут платить фиксированную ежемесячную доплату в 50 долларов за препараты GLP-1 от ожирения в рамках демонстрационной программы Bridge, начиная со среды. Эта доплата применяется ко всем дозировкам и не засчитывается в счет франшизы Part D пациента или ежегодного ограничения в 2 100 долларов на расходы на рецептурные препараты, по словам Рэйчел Шмидт, профессора-исследователя McCourt School of Public Policy Джорджтаунского университета. Это представляет собой значительную экономию по сравнению с ценами из собственного кармана, которые варьируются от 199 до 699 долларов в месяц в зависимости от препарата и дозы.
Кто имеет право на покрытие препаратов от ожирения по программе Bridge?
Подходящие пациенты включают бенефициаров Medicare с покрытием Part D, у которых индекс массы тела 35 или выше, а также некоторых людей с более низким ИМТ, имеющих как минимум одно связанное состояние, такое как преддиабет, предыдущий сердечный приступ или инсульт, или закупорка артерий в руках или ногах. Медицинский работник должен определить, соответствует ли человек клиническим требованиям для покрытия, и отправить запрос предварительного разрешения в Humana, с которой CMS заключила контракт на обработку разрешений. Люди, которые уже имеют покрытие GLP-1 по своему плану Part D для таких состояний, как диабет 2 типа или сердечно-сосудистые заболевания, не имеют права на программу Bridge.
Как долго продлится программа Medicare Bridge для препаратов от ожирения?
Демонстрационная программа Bridge должна закончиться в конце 2027 года, если ее не продлит администрация Трампа. CMS изначально планировала, что Bridge будет служить шестимесячным переходом к долгосрочной программе под названием Balance, но страховщики, включая CVS и UnitedHealthcare, отказались от добровольного участия. Чиновник CMS сообщил журналистам в четверг, что агентство будет отслеживать участие и результаты, чтобы информировать будущую политику. Постоянное решение потребует принятия законопроекта Treat and Reduce Obesity Act для отмены давнего запрета Medicare на покрытие препаратов от ожирения, хотя опасения по поводу затрат замедлили принятие закона, несмотря на двухпартийную поддержку.
