O Medicare começará a cobrir medicamentos para obesidade para beneficiários elegíveis a partir de quarta-feira por meio de um novo programa-piloto chamado Bridge, oferecendo medicamentos GLP-1 com copagamento mensal de US$ 50. O programa contorna a lei federal que atualmente proíbe a cobertura do Medicare apenas para obesidade, expandindo temporariamente o acesso a tratamentos da Novo Nordisk e da Eli Lilly para milhões de americanos mais velhos, com 65 anos ou mais, que antes não podiam pagar por esses medicamentos. Vários milhões dos 69 milhões de beneficiários totais do Medicare devem ter acesso aos medicamentos por meio do Bridge, segundo Chris Klomp, diretor do Medicare e administrador adjunto dos Centros de Serviços Medicare e Medicaid. A cobertura representa uma expansão histórica para uma população de pacientes em que cerca de 15 milhões a 20 milhões de idosos se qualificam para medicamentos para perda de peso, embora o programa esteja programado para expirar no final de 2027, a menos que seja estendido pela administração Trump.
Programa Bridge do Medicare oferece copagamento mensal de US$ 50 para medicamentos GLP-1
O copagamento mensal de US$ 50 se aplica a todas as doses e não conta para a franquia da Parte D do paciente nem para o limite anual de despesas diretas de US$ 2.100 em custos de medicamentos prescritos, de acordo com Rachel Schmidt, professora pesquisadora da McCourt School of Public Policy da Universidade de Georgetown. Isso representa uma economia significativa em comparação com os custos diretos para pacientes sem cobertura de seguro. As injeções de Wegovy, da Novo Nordisk, variam de US$ 199 para uma dose mais baixa a US$ 399 para a dosagem mais alta, enquanto o Zepbound, da Eli Lilly, custa de US$ 299 a US$ 699 por mês, dependendo da dose. O comprimido de Wegovy custa US$ 299 na dosagem mais alta, enquanto o Foundayo, da Lilly, chega a US$ 349.
O programa Bridge funciona de forma diferente da cobertura tradicional de medicamentos do Medicare. Ele é financiado por dólares dos contribuintes e copagamentos dos beneficiários, em vez de seguradoras privadas que administram planos da Parte D. Os medicamentos cobertos incluem a injeção e o comprimido de Wegovy, da Novo, bem como o comprimido Foundayo da Lilly e o Zepbound na formulação KwikPen. Ilya Yuffa, presidente da Lilly EUA e de capacidades globais de clientes, disse que a empresa optou por incluir apenas a forma KwikPen do Zepbound porque contém um mês de doses em uma única caneta.
Um quarto dos beneficiários do Medicare tinha renda abaixo de US$ 24.600 em 2024, segundo a KFF, uma organização de pesquisa em políticas de saúde. "Isso vai melhorar o acesso a tantos americanos que precisam desses medicamentos e que estão ficando sem eles ou usando o dinheiro suado da aposentadoria para pagar por eles", disse a Dra. Holly Lofton, diretora do Programa de Gerenciamento Médico de Peso da NYU Langone.
Critérios de elegibilidade incluem IMC 35 ou superior e condições de saúde relacionadas
Os pacientes elegíveis incluem aqueles com índice de massa corporal de 35 ou superior, bem como algumas pessoas com IMC mais baixo que tenham pelo menos uma condição relacionada, como pré-diabetes, ataque cardíaco ou acidente vascular cerebral anteriores, ou artérias bloqueadas nos braços ou pernas. Um profissional de saúde deve determinar se uma pessoa atende aos requisitos clínicos para cobertura com base em seu peso corporal e estado de saúde. Os planos da Parte D não determinam a elegibilidade nem aprovam a cobertura neste programa.
Para obter a cobertura, um profissional deve primeiro enviar uma receita para a farmácia do paciente, o que dispara uma solicitação de autorização prévia para o programa Bridge. O profissional deve preencher essa solicitação para certificar que o indivíduo é elegível e, em seguida, submetê-la diretamente à Humana, que o CMS contratou para processar as aprovações do Bridge. Depois que uma solicitação recebe aprovação final, os pacientes pagam o copagamento fixo de US$ 50 na farmácia ao retirar a receita.
Pessoas que já têm cobertura de um GLP-1 por meio de seu plano da Parte D para usos já cobertos pelo Medicare, como diabetes tipo 2, redução de risco de doenças cardiovasculares ou apneia do sono, não se qualificam para o programa Bridge. Esses pacientes continuarão a ter acesso ao medicamento por meio da cobertura tradicional.
Lofton, da NYU Langone, classificou os critérios de elegibilidade como "apropriados" e mais amplos do que o que viu com seguros comerciais. A inclusão de pessoas com pré-diabetes representa um esforço para prevenir o diabetes na população do Medicare, "o que, em última análise, reduzirá os custos de saúde nacionalmente", acrescentou.
Profissionais levantam preocupações sobre processo de autorização prévia e aumento da demanda
O lançamento do Bridge pode criar novas pressões para médicos, farmácias e o processo de autorização prévia, disseram alguns especialistas. A Dra. Carolynn Francavilla Brown, médica e vice-presidente da Obesity Medicine Association, disse que o sistema de saúde já está sobrecarregado, com muitos beneficiários do Medicare enfrentando longas esperas por consultas médicas. Após o início do Bridge, médicos e especialistas provavelmente lidarão com um influxo de pacientes em busca de consultas, enquanto os farmacêuticos lidam com um aumento nas prescrições dos medicamentos.
"Acho que todos vamos ter que ser um pouco pacientes, porque provavelmente haverá uma certa pressão sobre clínicas e farmácias nos próximos meses, à medida que as pessoas começarem esses medicamentos com entusiasmo", disse Francavilla Brown. Os pacientes não devem esperar retirar um medicamento imediatamente em 1º de julho, acrescentou.
Os profissionais devem enviar a documentação para cada paciente que busca cobertura, e o volume de solicitações pode ser substancial, já que muitas pessoas são elegíveis. A Dra. Shauna Levy, diretora médica do Tulane Bariatric and Weight Loss Center, disse que o processo pode ser "potencialmente complicado", mas sua clínica já começou a se preparar, contratando mais profissionais e identificando pacientes que podem se qualificar para o programa.
O CMS espera que as solicitações de autorização prévia sejam processadas em até 72 horas após o recebimento e está incentivando os profissionais a usarem submissões eletrônicas para agilizar as revisões, disse um funcionário a jornalistas na quinta-feira. Francavilla Brown observou que uma vantagem potencial do Bridge é que ele é administrado por meio de um único programa, em vez de vários planos de seguro, o que pode tornar a autorização mais simplificada e consistente.
Em comunicado à CNBC, a Humana disse que tem 15 anos de experiência na administração de um programa temporário de cobertura de medicamentos do Medicare para beneficiários de baixa renda e desempenhará um papel operacional semelhante no Bridge. O CMS continua responsável pelos custos do programa, pagamentos de farmácias e comunicações com os beneficiários, entre outros esforços.
Novo Nordisk e Eli Lilly se posicionam para nova população de pacientes do Medicare
A nova cobertura pode desbloquear milhões de pacientes em potencial para a Novo e a Lilly, intensificando sua concorrência no mercado de obesidade. A Lilly atualmente lidera com cerca de 60% de participação de mercado, contra 39% da Novo no primeiro trimestre. Nenhuma das empresas divulgou projeções de receita para o Bridge. Yuffa, da Lilly, disse que a adoção dependerá de fatores como a conscientização de pacientes e médicos e de quão bem o sistema de saúde lida com a demanda, o que levará tempo para se desenvolver.
O analista da Leerink Partners, David Risinger, disse que espera que o crescimento do volume de prescrições de medicamentos para obesidade das empresas comece a aumentar em julho, com "adoção rápida" na segunda metade do ano. Ele disse que o programa pode gerar mais de US$ 1 bilhão em receita anual para cada empresa, mas não espera grandes mudanças em sua participação de mercado.
Os medicamentos orais para obesidade da Novo e da Lilly podem ser particularmente atraentes para idosos, disse Risinger. O comprimido de Wegovy ultrapassou 3 milhões de prescrições nos primeiros cinco meses de mercado, enquanto a Lilly lançou o Foundayo em abril. A pesquisa de mercado da Novo descobriu que 75% dos idosos preferem um comprimido diário a uma injeção semanal, de acordo com Jamey Millar, vice-presidente executivo de operações nos EUA da empresa.
Millar descreveu o Bridge como uma oportunidade significativa para ambas as empresas competirem por uma nova população de pacientes. Ele disse que a Novo está confiante de que pode sustentar a forte aceitação do comprimido de Wegovy com o lançamento do programa, destacando que o comprimido tem eficácia ligeiramente maior e menos interações medicamentosas em comparação com o da Lilly. "Da minha perspectiva, ambas as empresas estão tratando isso de forma muito intencional e séria como uma oportunidade de acesso", disse Millar.
Se o programa provar que a cobertura resulta em economia de custos para o CMS e melhores resultados de saúde, isso pode pressionar mais seguradoras privadas e empregadores a cobrirem GLP-1 para obesidade em planos comerciais, acrescentou.
Programa expira no final de 2027 sem plano de extensão confirmado
Há incerteza sobre o que acontece após a expiração do Bridge no final de 2027, levantando questões sobre se os beneficiários que iniciarem o tratamento poderão continuar com ele a longo prazo. "Isso é muito preocupante, porque esses são tratamentos que devem ser para a vida toda, assim como os tratamentos para hipertensão, diabetes e qualquer outra condição que você tenha", disse Caroline Apovian, codiretora do Centro de Gerenciamento e Bem-Estar de Peso do Brigham and Women's Hospital.
Evidências mostram que os pacientes frequentemente recuperam o peso após interromper o tratamento com GLP-1. Um estudo de 2022 descobriu que pessoas que pararam de tomar Wegovy recuperaram cerca de dois terços da perda de peso anterior em um ano.
O CMS originalmente planejou que o Bridge servisse como uma transição de seis meses para um programa de longo prazo chamado Balance, que transferiria a responsabilidade pela cobertura dos medicamentos para seguradoras privadas que administram planos da Parte D. No entanto, seguradoras como CVS e UnitedHealthcare recusaram-se a participar voluntariamente, citando preocupações com a estrutura e os custos do programa. O CMS posteriormente estendeu o Bridge até 2027 e planeja usar os dados do piloto para incentivar a participação no Balance.
"Vamos acompanhar cuidadosamente a participação e os resultados" no Bridge, disse um funcionário do CMS a jornalistas na quinta-feira. "Queremos entender como o acesso prolongado afeta as operações do programa, e vamos aprender muito mais, mas também usar esse conhecimento para políticas mais inteligentes no futuro."
O desafio é que o Balance continua voluntário, sem garantia de que a cobertura continuará para todos os pacientes, disse Kenneth Thorpe, professor de políticas de saúde da Universidade Emory. Uma solução mais permanente seria a aprovação de um projeto de lei chamado Treat and Reduce Obesity Act, que eliminaria a proibição de longa data do Medicare à cobertura de medicamentos para obesidade. Apesar do apoio bipartidário, preocupações com o custo têm atrasado a legislação. O Congressional Budget Office estimou em 2024 que o projeto aumentaria os gastos federais em US$ 35 bilhões em nove anos.
Os defensores argumentam que essa estimativa pode exagerar o custo líquido porque não captura totalmente as economias potenciais da prevenção de condições relacionadas à obesidade. Um estudo de 2025 projetou mais de US$ 18 bilhões em economia em saúde em uma década. Thorpe acrescentou que o preço dos GLP-1 diminuiu significativamente desde o estudo do CBO, e que mais fabricantes de medicamentos estão desenvolvendo seus próprios tratamentos, o que pode reduzir ainda mais os preços.
FAQ
Quanto os beneficiários do Medicare pagarão pelos medicamentos para obesidade no âmbito do programa Bridge?
Os beneficiários elegíveis do Medicare pagarão um copagamento mensal fixo de US$ 50 por medicamentos GLP-1 para obesidade no âmbito do programa-piloto Bridge a partir de quarta-feira. Esse copagamento se aplica a todas as doses e não conta para a franquia da Parte D do paciente nem para o limite anual de despesas diretas de US$ 2.100 em custos de medicamentos prescritos, de acordo com Rachel Schmidt, professora pesquisadora da McCourt School of Public Policy da Universidade de Georgetown. Isso representa uma economia significativa em comparação com os preços diretos, que variam de US$ 199 a US$ 699 por mês, dependendo do medicamento e da dose.
Quem se qualifica para a cobertura de medicamentos para obesidade do Medicare no âmbito do programa Bridge?
Os pacientes elegíveis incluem beneficiários do Medicare com cobertura da Parte D que tenham um índice de massa corporal de 35 ou superior, bem como algumas pessoas com IMC mais baixo que tenham pelo menos uma condição relacionada, como pré-diabetes, ataque cardíaco ou acidente vascular cerebral anteriores, ou artérias bloqueadas nos braços ou pernas. Um profissional de saúde deve determinar se uma pessoa atende aos requisitos clínicos para cobertura e enviar uma solicitação de autorização prévia à Humana, que o CMS contratou para processar as aprovações. Pessoas que já têm cobertura de um GLP-1 por meio de seu plano da Parte D para condições como diabetes tipo 2 ou doenças cardiovasculares não se qualificam para o programa Bridge.
Quanto tempo durará o programa Bridge do Medicare para medicamentos para obesidade?
O programa-piloto Bridge está programado para expirar no final de 2027, a menos que seja estendido pela administração Trump. O CMS originalmente planejou que o Bridge servisse como uma transição de seis meses para um programa de longo prazo chamado Balance, mas seguradoras como CVS e UnitedHealthcare recusaram-se a participar voluntariamente. Um funcionário do CMS disse a jornalistas na quinta-feira que a agência acompanhará a participação e os resultados para informar políticas futuras. Uma solução permanente exigiria a aprovação do Treat and Reduce Obesity Act para eliminar a proibição de longa data do Medicare à cobertura de medicamentos para obesidade, embora preocupações com o custo tenham atrasado a legislação, apesar do apoio bipartidário.
